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Schmerz und Leid

Kategorie: Gesundheit
 Ausgabe_11_20 - 01.11.2020

Text:  Ümit Yoker

Schmerzen sagen uns nicht nur etwas über den Zustand von Körper und Geist. Sie spiegeln auch Gesellschaftsstrukturen wider. Denn es geht bei Schmerzen immer auch um Fragen wie: Wessen Leid wird gehört und ernst genommen? Wer erfährt Linderung und wer nicht?

unsplash.com/camila quintero franco

Sicher haben Sie sich auch schon den Zeh am Türrahmen oder Tischbein gestossen. Erinnern Sie sich an den durchdringenden Schmerz? Für einen Moment rückte er alles andere in den Hintergrund. So mächtig ist der Schmerz und dennoch oft schwer zu erfassen. Denn Schmerzen sind nicht einfach nur eine naturgegebene Reaktion auf Verletzungen, wie die britische Historikerin Joanna Bourke in ihrem Buch «The Story of Pain: From Prayer to Painkillers» schreibt. Schmerzen seien viel mehr als ein physiologischer Prozess und entstünden erst im Austausch mit der Umwelt.

Wie sehr etwas wehtut, hängt demnach nicht nur davon ab, ob das Knie blutet oder der Knöchel anschwillt. Es hat auch damit zu tun, ob Mami gerade zuschaut, wenn das Kind vom Velo fällt; ob wir uns auf einem Schlachtfeld befinden oder auf den letzten Metern vor dem Ziel eines Marathons. Das geht so weit, dass Menschen Schmerzen in Gliedern spüren, die sie gar nicht mehr haben. Wir reden dann von Phantomschmerzen. Dabei sind die Schmerzen sehr real. Wobei ein gebrochenes Herz oft länger und heftiger wehtut, als ein gebrochenes oder verlorenes Bein.

Obwohl Schmerzen also schwer einzuschätzen sind und das Schmerzempfinden sehr individuell ist, gibt es eine Definition, auf die sich die Fachwelt geeinigt hat: «Schmerz ist ein unangenehmes Sinnesoder Gefühlserlebnis, das mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht, oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.» Diese Beschreibung der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) ist die gebräuchlichste heute. Sie fusst auf der Gate Control Theory aus den 1960er-Jahren: Die Schmerzwahrnehmung des Menschen wird dabei nicht nur von physiologischen, sondern auch von affektiven, kognitiven und motivationalen Prozessen beeinflusst.

Eine Botschaft Gottes?
Woher kommen Schmerzen? Haben sie einen Zweck? Diese Fragen haben sich die Menschen im Lauf der Geschichte immer wieder gestellt. Mal machten sie die Ursache in Körpersäften fest, die aus dem Gleichgewicht geraten waren; mal suchten sie die Antwort in der Aktivität bestimmter Gehirnareale. Kaum eine Vorstellung aber hielt sich länger als die Idee, dass Schmerzen eine Botschaft von Gott seien. Jahrhundertelang wurde dem Menschen erklärt: Schmerzen sind eine Konsequenz von Sünde; Schmerzen weisen den Weg zur Tugendhaftigkeit. Mitgefühl durfte deshalb selten erwarten, wer sich wand und krümmte. Leiden galt es, still zu erdulden, ja, sogar zu begrüssen, um am Ende als geläuterter Mensch daraus hervorzutreten.

Im Jahr 1846 geriet die Deutungshoheit der Religion jedoch heftig ins Wanken. Zum ersten Mal setzten Mediziner Chloroform – und im Jahr darauf auch Äther – bei Operationen und Geburten ein. Die Wirkung dieser neuen Betäubungsmittel war ungleich potenter respektive die Handhabung einfacher als frühere Methoden der Schmerzlinderung mit Alkohol, Opium oder Weidenrinde.

Wenn aber Schmerzen so einfach aus der Welt geschafft werden konnten, waren sie dann wirklich Gottes Nachricht? Warum durfte Wilhelm ebenso auf Linderung zählen wie Johann, obwohl Wilhelm doch nur jeden dritten Sonntag die Kirche besuchte? Nicht mehr mit Bewunderung, sondern mit Unverständnis musste nun rechnen, wer weiterhin passiv litt. Zu dieser Auffassung hatte auch die Aufklärung wesentlich beigetragen: Erst sie hatte das Streben des Menschen nach Glück und Zufriedenheit – und damit einem Leben ohne Schmerzen – zu einem legitimen Ziel gemacht.

Die Vorstellung, sich vollkommen bewusstlos unters Messer zu legen, bereitete vielen Menschen dennoch Unbehagen. Griff man bei kleineren Beschwerden ohne Bedenken zu Pillen, Pasten und Tröpfchen, zog es manch einer vor, bei Operationen weiterhin auf Anästhetika zu verzichten. Nicht nur fürchtete man bei starken Schmerzmitteln gesundheitliche Risiken und Nebenwirkungen und nicht zuletzt Gewöhnung und Abhängigkeit. Es trieb die Menschen auch weiterhin die Frage um: Erfüllen Schmerzen einen Zweck? Schmerzen, so vermutete man, seien ernstzunehmende Warnsignale, die zur Heilung beitrugen.

Zucker fürs Baby
Mediziner verzichteten bisweilen auch aus einem anderen Grund auf Anästhetika: Sie gingen schlicht davon aus, dass manche Menschen weniger oder keinen Schmerz empfanden. So erhielten Babys noch bis in die 1980er-Jahre (!) bei chirurgischen Eingriffen kaum Schmerzlinderung, wie die Historikerin Bourke schreibt. «Ein Lutscher in etwas Zuckerwasser getaucht reicht zur Beruhigung des Babys meistens aus», zitiert sie aus einem Fachbuch für Chirurgie von 1938. Seine weitgehende Schmerzunempfindlichkeit, so lautete die gängige Argumentation, schütze das Neugeborene vor den Strapazen des Geburtsprozesses.

Nicht nur Säuglingen wurde das Schmerzempfinden weitgehend abgesprochen. Viele Mediziner vertraten auch die Ansicht, dass Schwarze weniger Leid verspüren würden als Weisse. Solche Thesen eigneten sich nicht zufällig bestens dazu, um Sklavenarbeit zu rechtfertigen und die Gefahren auf den Plantagen nicht allzu ernst zu nehmen. Gleichzeitig attestierte man im England des ausgehenden 19. Jahrhunderts anderen Minderheiten wie Juden oder Türken übertriebene Schmerzempfindlichkeit und Wehleidigkeit. Dem Widerspruch in dieser Argumentation begegnete man mit dem Verweis auf den Unterschied zwischen Schmerzwahrnehmung und Schmerzreaktion. Dem weissen, kultivierten Mann wurde entsprechend nicht nur besondere Empfindsamkeit zugesprochen, sondern auch ausserordentliche Willensstärke und Tapferkeit. Damit leide er zwar stärker als alle anderen – kontrolliere aber auch seine Gefühle besser.

Kinder und Frauen benachteiligt
Bleibt die Frage: Warum klagen heute allen Schmerzmitteln zum Trotz noch immer so viele Menschen über Schmerzen? Liegt es daran – wie man schon Mitte des 19. Jahrhunderts fürchtete – dass mit effizienteren Betäubungsmethoden auch die Bereitschaft zunimmt, schmerzhafte Eingriffe durchzuführen? Es fehle medizinischem Personal nach wie vor häufig an ausreichendem Wissen über Schmerzlinderung, schreibt Bourke, und Schmerzmittel würden oft falsch eingesetzt oder zu spät verabreicht. Gerade etwa bei chronischen Schmerzen ist ausserdem noch immer unklar, wie eine effektive Linderung überhaupt aussieht. Dazu kommen unterschiedliche Auffassungen darüber, wie viele Schmerzen man jemandem zumuten darf: Geht es darum, Leiden zu verringern oder ganz zu beseitigen? Schmerzen werden aber auch aus Sorge um den Patienten unzureichend gelindert: Die Behandlung kann unerwünschte Nebenwirkungen haben, grosse gesundheitliche Risiken mit sich bringen oder eine korrekte Diagnose erschweren.

Es sind auch hier oftmals Kinder, Frauen und Alte, Minderheiten und Menschen mit wenig Geld und wenig Bildung, deren Schmerzen unzureichend behandelt werden. Sie müssen damit rechnen, dass man ihnen die Kompetenz abspricht, das eigene Befinden korrekt einzuschätzen; dass man ihnen Übertreibung vorwirft, ihre Beschwerden kleinredet oder sie gar als Simulanten abstempelt. Das passiert vor allem, wenn die Ärzte keine körperliche Ursache für die Schmerzen finden – und ist für Betroffene enorm belastend. Übrigens werden Frauen gemäss einer aktuellen Studie generell nicht nur weniger und ineffektivere Schmerzmittel gegeben als Männern. Es dauert auch länger, bis sie an spezialisierte Schmerzkliniken verwiesen werden.

Manchmal seien es aber auch die Schmerzpatienten selbst, die die Möglichkeiten der Linderung nicht ausschöpften, hält Bourke fest. Gründe dafür: Angst vor gesundheitlichen Risiken und einschneidenden Nebenwirkungen durch die Medikamente, vor Gewöhnung und Abhängigkeit – aber auch die Vorstellung, dass Schmerzen den Charakter stärken.

Würden eine bessere Ausbildung des medizinischen Personals und besseres Management die Schmerzlinderung gerechter machen? Die Historikerin Bourke zweifelt, dass dies ausreichen würde: «Solange nicht jede Stimme dasselbe Gewicht hat, werden auch nicht alle Beschwerden gleich erhört.» Schmerzen zu behandeln, setzt voraus, dass wir den Beschreibungen des Gegenübers Glauben schenken und ohne absolute Beweise auskommen. Denn Schmerzen sind letztlich das, was wir als solche empfinden.

«Ein gebrochenes Herz tut oft länger und heftiger weh, als ein gebrochenes Bein.»

Gefragt: Emmanuel Coradi*
«Schmerzfrei ist ein sehr ehrgeiziges Ziel»

Emmanuel Coradi, wie hat sich die Schmerzlinderung in den letzten Jahrzehnten verändert?
Eine adäquate Schmerzbehandlung hat einen viel grösseren Stellenwert als früher. Gerade chronische Schmerzen werden heute rascher erkannt und die Schwelle für spezialisierte Angebote ist gesunken. Es ist ein grösseres Bewusstsein dafür da, dass Schmerzen kein isoliertes Phänomen sind, sondern kognitive oder psychosoziale Faktoren ebenso eine Rolle spielen: Wer seine Stelle verloren hat, erlebt Schmerzen anders als jemand, der gerade viel Glück hat im Leben.

Wie wird das Ausmass von Schmerzen erhoben?
Dem Betroffenen zuzuhören, ist die Basis jeder Schmerzbehandlung. Schliesslich werden dieselben Zustände von Mensch zu Mensch ganz unterschiedlich bewertet. Trotzdem ist auch eine gewisse Messbarkeit von Schmerzen wünschenswert, etwa mit Skalen. Individuelle Faktoren wirken aber auch hierbei mit.

Trotz unzähliger Möglichkeiten der Schmerzlinderung scheinen Menschen heute nicht weniger zu leiden. Täuscht dieser Eindruck?
Das ist sehr schwierig zu beantworten. Der Leidensdruck dürfte in den meisten Fällen immer noch derselbe sein wie vor hundert Jahren, doch lassen Betroffene ihre Schmerzen meist rascher behandeln als früher. Chronische Schmerzen sind heute jedoch sicher häufiger anzutreffen. Das hat vor allem demografische Gründe. Das Risiko einer Arthrose im Rücken oder anderer Leiden ist im Alter schlicht grösser. Und auch wenn chronische Schmerzpatienten heute rascher an Spezialisten verwiesen werden, ist der Anteil insgesamt immer noch sehr klein.

Ist absolute Schmerzfreiheit überhaupt möglich?
Schmerzfreiheit ist ein sehr ehrgeiziges Ziel. Ab einem gewissen Alter sind manche Beschwerden einfach erwartbar. Schmerzmediziner arbeiten in erster Linie darauf hin, die Lebensqualität eines Menschen zu verbessern und Leiden zu mindern, und nicht notwendigerweise daran, Schmerzen vollständig zu beseitigen. Können wir chronische Schmerzen um 50 bis 70 Prozent reduzieren, haben wir oft schon viel erreicht. Es geht bei der Bewertung von Schmerzen immer auch um die Frage, wie sehr sie unseren Alltag einschränken.

Interview: Ümit Yoker



* Dr. med. Emmanuel Coradi
ist Facharzt für Anästhesiologie und Schmerzspezialist. Er leitet gemeinsam mit PD Dr. med. Konrad Maurer das Institut für Interventionelle Schmerzmedizin in Zürich.

Fotos: unsplash.com/camila quintero franco | unsplash.com/cristian newman, zvg

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