Risiko Krebsvorsorge

Regelmässige Untersuchungen gelten als sicherer Weg, dem Risiko einer Krebserkrankung zu entgehen. In einzelnen Fällen stimmt das – viele andere enden jedoch in unnötigen Operationen.

Der Kampf gegen das «Böse» verführt zu leicht zum Glauben, man tue Gutes. Mit differenziertem Wissen und angstfreier Betrachtung kann der gesundheitliche Nutzen der Krebsfrüherkennung besser bewertet werden. In einer Zeit trügerischer Wahrnehmungen und eines grossen Verlangens nach Gesundheit sind selbst einfach durchschaubare Täuschungen und Fehlbeurteilungen nur schwer zu erkennen und zu korrigieren. So ist etwa das Bild des Brustkrebses als bösartige lokale Brusterkrankung falsch. Am häufigsten entspricht Brustkrebs einer im ganzen Körper stattfindenden systemischen Erkrankung, die mehrheitlich klinisch gutartig ist. Die bösartige Krankheit in der Brust ist eher die Ausnahme, auch wenn es sie gibt.

Krebszellen in der Brust sind nämlich oft harmlos, in anderen Fällen sind sie Ausdruck einer verhängnisvollen Krankheitsentwicklung. Allgemeiner Gesundheitszustand, Selbstheilungskraft und Widerstandsfähigkeit des Körpers bestimmen den Verlauf der Erkrankung oft weit mehr als das Entfernen des «Bösen». Dieses wirklichkeitsgerechtere Bild macht von vornherein nicht nur mögliche und eher theoretische Vorteile, sondern auch Grenzen und mögliche Nachteile einer Krebsfrüherkennung sichtbar.

Die entscheidende Frage ist nämlich nicht, ob die Brustkrebsfrüherkennung statistisch wirksam ist oder nicht, sondern wie häufig dadurch Vorteile und in wie vielen Fällen dadurch in den persönlichen Auswirkungen Nachteile entstehen. Ohne Angst und mit ruhigem Blick dem Bösartigen gegenüber wird man deshalb verstehen, dass eine Früherkennungstheorie allein noch keinen praktischen Nutzen ausmacht.

Neun von zehn Diagnosen sind falsch

Das Ziel der Vorsorgeuntersuchungen ist es, möglichst frühe Tumorstadien zu entdecken. Diese Aufgabe können die sensitiven Untersuchungsverfahren erfüllen. Dabei werden aber auch häufig Gewebeveränderungen festgestellt, die im Grenzbereich zwischen gut- und bösartig liegen. Wie die Praxis zeigt, ist  eine sichere Unterscheidung von bedeutsamen Krebsvorstufen, die eine echte Gefahr darstellen, und unbedeutsamen Krebsvorstufen, die sich niemals bemerkbar machen, nicht möglich.

Beim Mammografie-Screening zur Brustkrebserkennung sind neun von zehn krebsverdächtigen Befunden falsch. Falsche positive Untersuchungsergebnisse lassen sich in der Medizin auch bei bester Technik nicht vermeiden, weil die Natur keine genauen Grenzen zwischen krank und gesund kennt. Bis 50 Prozent der Frauen werden im Lauf der verschiedenen Krebsvorsorgen ohne Grund in Angst versetzt. Die Gesamtsterblichkeit und damit die Lebenserwartung sind – unbestritten – für Frauen mit und ohne Screening hingegen gleich.

Die Methoden der modernen Medizin werden zudem zunehmend eingreifender und damit belastender. Wenn nebenwirkungsreiche Therapieverfahren unkritisch eingesetzt werden, besteht die Gefahr, dass Risiken und Nachteile überwiegen. Noch kaum zur Kenntnis genommen wird die zunehmende Schwächung der Widerstandskräfte. Weitere Folgen sind zusätzliche vermeidbare Schmerzen, Ängste und sogar Todesfälle unter den Patienten, die vertrauensvoll ihr Schicksal in die Hände des Arztes gelegt haben.

Hormonersatztherapie
fördert Brustkrebs
Wechseljahrshormone sind zu einem Modemedikament geworden, obwohl die Präparate mitverantwortlich sind für einen Anstieg der Sterbefälle bei Brustkrebs. Das zeigen alle Studien, die in den letzten Jahren weltweit von renommierten Institutionen veröffentlicht worden sind. Eine vom Nationalen Krebsforschungszentrum in Washington veröffentlichte Studie belegt: Je länger die Hormone eingenommen werden, desto grösser wird die Gefahr, an Brustkrebs zu erkranken. In der Praxis bedeutet das: Wenn eine Frau die Hormone fünf Jahre nimmt, steigt das Brustkrebsrisiko schon um 40 Prozent gegenüber einer Frau, die auf die Wechseljahrshormone ganz verzichtet. Andererseits ist dieses Risiko in seiner absoluten Häufigkeit klein, sodass von einer vorübergehenden Hormonbehandlung, die gut gegen Beschwerden wirkt, wenig zu befürchten ist.

Unnötige Gebärmutterentfernungen

Kritische Ärzte bemängeln, dass die Entdeckung zahlreicher unbedeutender Gewebeanomalien zu einer erheblichen Übertherapie bei Frauen führt, die ohne Vorsorge niemals krank geworden wären. Im Zweifelsfall gehen Ärzte und Pathologen lieber von der Bösartigkeit einer Krankheit aus und damit auf Nummer sicher. Lieber eine Behandlung zu viel als eine übersehene Diagnose. Eine überflüssige Amputation der Brust oder Entfernung der Gebärmutter wird nicht als Kunstfehler betrachtet. Wenn der Krebs nicht wieder auftritt, wird die Operation als lebenserhaltend, als Heilung eingestuft, obwohl Gewebeanomalien und Krebsvorstufen in den weitaus meisten Fällen gar nie krank gemacht hätten.

Die deutsche Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) hat ihren Jahresbericht 2006 zum Thema Gebärmutterentfernungen veröffentlicht. Die BQS koordiniert die externe vergleichende Qualitätssicherung in deutschen Krankenhäusern. Im Jahr 2006 wurden demnach in Deutschland – in der Schweiz kann von ähnlichen Relationen ausgegangen werden – 139 312 Gebärmütter entfernt, davon lediglich 12 569, also nicht einmal 10 Prozent, aufgrund einer bösartigen Erkrankung.

Auch das Feministische Frauen-Gesundheitszentrum Berlin (FFGZ) warnt, dass zu viel operiert werde. Das FFGZ ist ein interdisziplinäres Team, das sich für die gesundheitlichen Belange von Frauen einsetzt. Laut der gemeinnützigen Einrichtung wird bei gutartigen Erkrankungen immer noch zu schnell und zu viel operiert. 71 Prozent der Eingriffe werden wegen Gebärmuttergeschwulsten (Myomen) und Blutungsstörungen durchgeführt. Das sind fast 90 000 Gebärmutterentfernungen in Deutschland aufgrund einer gutartigen Erkrankung. Diese sind unnötig oder es hätte sich eine organschonende Alternative aufgedrängt, die Frauen jedoch viel zu selten angeboten werden. Dabei ist der Wunsch nach nichtoperativen Therapieverfahren ausgeprägt.

Eine Mitentfernung der Eierstöcke wird Frauen in oder nach den Wechseljahren bei einer Gebärmutterentfernung fast schon routinemässig angeraten. Häufig wird argumentiert, die Eierstöcke hätten jetzt keine Funktion mehr und es könne so ein Eierstockkrebs vermieden werden. Vor allem vor den Wechseljahren greift die Entfernung der Eierstöcke aber in den Hormonhaushalt ein. Osteoporose und Wechseljahrssymptome können die Folge sein.

Operationen – Bestandteil der Ausbildung

Die Beurteilung der BQS und des FFGZ sind praktisch deckungsgleich mit jenen von Barbara Ehret-Wagener. Die Frauenärztin und langjährige Leiterin der gynäkologischen Abteilung einer Rehabilitationsklinik, in der sich Frauen von den Folgen der Operationen erholen, geht von 120 000 bis 140 000 Gebärmutteroperationen in Deutschland aus. Sie hält nur etwa 10 Prozent der Entfernungen für wirklich unumgänglich im streng medizinischen Sinn: «Wenn ich ganz vorsichtig bin, dann sind 80 Prozent der Gebärmutterentfernungen nicht wirklich notwendig, da könnte man auch anders handeln», sagt die Ärztin Ehret-Wagener. Viele Kollegen können inzwischen auch sehr gut organerhaltend operieren. Dass andererseits aber immer noch so viele Organe entfernt würden, hänge damit zusammen, dass in der Ausbildung diese Operation so häufig durchgeführt werden müsste. «Diese Operation ist ein Schwerpunkt in der Ausbildung zum Frauenarzt.» Und dann kämen diese jungen Ärzte in die Praxis, und machten da so weiter, wie sie es gelernt hätten. Für sie sei die Gebärmutter ein blutungsproduzierendes und für eine Schwangerschaft sorgendes Muskelorgan, völlig getrennt von der Frau. «Und sie sehen ja auch nicht unbedingt, wie schlecht es vielen Frauen nach so einer Operation geht. Die Folgen sehen wir hier in der Rehabilitationsklinik», so die Fachfrau.

Selbstverständlich gibt es auch die Fälle, in denen Frauen zufrieden sind und nach der Operation keine Beschwerden haben. Doch die Folgen treten oft erst langfristig auf. Eine Gebärmutterentfernung kann dann sinnvoll sein, wenn Krebs vorliegt oder starke Beschwerden auftreten. In letzterem Fall sollten aber auch andere, weniger tief greifende Behandlungsmethoden erwogen werden.

Das Nutzen-Schaden-Verhältnis einer Früherkennung müsste beweisbar positiv sein. Dieses Nützlichkeitserfordernis wird von der Krebsvorsorge jedoch nicht erfüllt. Die Abnahme der Sterblichkeit bei Gebärmutterhalskrebs wird zwar gern der Früherkennung durch den sogenannten Pap-Test zugeschrieben, mit dem Zellveränderungen am Muttermund entdeckt werden können. Der Grund für den Rückgang kann aber auch darin liegen, dass etwa seit 1960 ein wahres Jagdfieber auf Gebärmütter und Eierstöcke eingesetzt hat. In den USA hat jede dritte Frau über 60 keine Gebärmutter mehr und hierzulande sind Frauenärzte bemüht, den Amerikanern diesen Rekord streitig zu machen. Die Logik der Geschichte: An einem entfernten Organ kann kein Krebs entstehen. Eine Studie aus England zeigt zudem, dass kein Einfluss des Pap-Abstrichs auf die Sterblichkeit aufgrund von Gebärmutterhalskrebs erkennbar ist.

Ernst zu nehmen wäre auch die Kritik des inzwischen verstorbenen Chirurgen Julius Hackethal. Seine Unterscheidung zwischen «Raubtierkrebs» und «Haustierkrebs» ist eindrücklich bestätigt worden durch Studien, wonach die grosse Mehrheit der krebsartigen Veränderungen in der Brust nie eine Krankheit verursachen und dass bei einer systematischen Gewebeprobe bei mehr als jeder vierten Frau ein kleiner Krebsherd in der Brust gefunden werden kann. Gleiches kennt man gut beim Prostatakrebs: Jeder zweite Mann mit 80 hat krebsige Veränderungen, doch nur wenige werden wirklich krank.

Mit den unkritisch angepriesenen Untersuchungen wird unnötig Angst erzeugt und der Körper leise geschwächt, sodass durch lokale Narben oder eine Unterminierung der Widerstandskräfte aus einem inaktiven unter Umständen ein aktiver Krebsherd entstehen kann. Die Zahl unnötiger Brusteingriffe und -amputationen lässt sich nur ahnen.

Sehnsucht nach Gewissheit und Kontrolle

Eine kritische Würdigung des Nutzens von Medizin auf Basis einer wissenschaftlichen Nutzensbeurteilung wirft also eine Reihe von Fragen auf und widerlegt das Wecken von Ängsten und den blossen Reflex der Ausmerzung von Bösartigem als gute Strategie. Und so stellt auch die Cochrane Collaboration, die weltweit die Fachleute der medizinischen Nutzensbeurteilung zusammenfasst, den Nutzen der Brustkrebsfrüherkennung in Frage. Auch in der Schweiz machen sich die Basler und Berner Professoren, welche die klinische Epidemiologie als Methodik der Nutzensbeurteilung vertreten, nicht für die Mammografie-Screenings stark.

Es kann vermutet werden, dass der urban geprägte Mensch mit seiner Verfügbarkeit hoher technischer Errungenschaften unbemerkt vom Wunsch bestimmt worden ist, es könne ein Leben gänzlich ohne Leid und Tod geben. Das natürliche Wechselspiel zwischen Gewissheit und Ungewissheit endet in einem Festhalten an einer scheinbaren Gewissheit, in einem Festklammern an messbaren Ergebnissen technischer Mittel, auch dann, wenn diese keinen Schutz und keine Hilfe mehr bieten.

Das erfolgreiche Bestehen von Ungewissheit hingegen erfordert andere Techniken als die Maschinentechnik, es erfordert Unabhängigkeit, Ruhe und Mut zur Einsicht. Besser seine Kräfte und Ressourcen für Nützliches bewahren, als sich durch falsche Gewinnversprechen unsicher und schwach machen zu lassen.

Weiterführende Artikel:
• Papillomaviren: Warzen und der Gebärmutterhalskrebs
• Diagnose Krebs – was tun?

Autor
Heinz Knieriemen ist Spezialist für Gesundheits- und Ernährungsthemen und setzt sich seit Jahren kritisch mit den Methoden und Auswirkungen der Schulmedizin auseinander. Im AT Verlag hat er mehrere Bücher herausgegeben.
Der vorliegende Artikel ist in Zusammenarbeit mit dem Mediziner Johannes G. Schmidt entstanden, der in Einsiedeln eine Allgemeinpraxis führt. Er studierte mit Unterstützung des Nationalfonds in Australien klinische Epidemiologie und gründete 1993 die Stiftung Paracelsus Heute (www.paracelsus-heute.ch). Die Stiftung verfolgt die Förderung einer zeitgemässen Beurteilung medizinischen Wissens in der Absicht, Ärzten und Patienten Kenntnisse und den Mut zu geben, trotz der vielfach geschürten Angst vor Krankheiten auf unnütze medizinische Untersuchungen und Behandlungen zu verzichten. Es zeigt sich, dass vor allem viele Check-up- und Routineuntersuchungen unnütz sind und durch häufige Falschinterpretationen gesundheitliche Nachteile in sich bergen.